16.04.2020, 15:19
В.Г. Беспалов, врач-онколог, доктор медицинских наук
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Когда появилась новая коронавирусная инфекция и почему при таких мерах борьбы болезнь приобрела угрожающие масштабы?
Новая инфекция, вызываемая ранее неизвестным вирусом из группы так называемых коронавирусов, появилась в конце 2019 года в Китае. Первым очагом инфекции стал китайский город Ухань. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 31 декабря 2019 года объявила о появлении новой коронавирусной инфекции, 11 февраля 2020 года присвоила официальное название инфекции – COVID-19 (Coronavirus disease 2019) и официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. Поначалу казалось, что COVID-19 одна из рядовых новых инфекций, которые постоянно появляются в мире, только в 21 веке были зарегистрированы десятки новых инфекционных заболеваний. Однако за несколько месяцев болезнь охватила более 190 стран мира, и уже 11 марта 2020 года ВОЗ объявила пандемию коронавируса, то есть всемирную эпидемию; стало ясно, что COVID-19 – смертельно опасная инфекция, легко передающаяся от человека к человеку.
Сегодня во всех средствах массовой информации коронавирусная инфекция – главная тема, ежедневно как фронтовые сводки поступают сведения о заболевших и умерших. В большинстве стран применяются небывалые меры борьбы с вирусом SARS-CoV-2: карантин, самоизоляция населения, дезинфекция улиц, больниц, мест общественного пользования; усиливается пограничный контроль, резко сокращаются транспортные маршруты; отменяются массовые мероприятия, закрываются рестораны, кафе, театры, магазины; перестают работать предприятия; учебные заведения переходят на дистанционное обучение; службы в храмах идут без прихожан; большинство людей сидит дома. На протяжении своей истории человечество неоднократно сталкивалось с опасными инфекциями, однако таких беспрецедентных мер борьбы с инфекцией в мире не было никогда. Но несмотря на принимаемые меры, в большинстве стран, кроме Китая, ситуация стремительно ухудшается с каждым днем. На середину апреля 2020 года количество заболевших COVID-19 в мире превысило 2 миллиона, более 119 тысяч человек скончались от коронавирусной инфекции; в России зарегистрировано около 25000 заболевших, около 200 умерли. Принимаемые меры не дают желаемого эффекта, вероятно, потому что вирус новый, иммунитета против него у населения нет; а также потому, что возбудитель обладает очень высокой способностью заражать людей и быстро распространяться в популяции. Кроме того, в тех странах (США, Италия, Испания и др.), где задержались с введением мер борьбы с вирусом, ситуация наиболее плохая по сравнению со странами, которые более своевременно начали борьбу. На середину апреля 2020 года ситуация с коронавирусной инфекцией в России значительно лучше, чем во многих других странах мира, но, тем не менее, во всех регионах нашей страны зарегистрированы случаи COVID-19; исключением, где не зарегистрированы случаи коронавируса остался один регион – Алтайский край. Оптимизм внушает, что в Китае сумели, если не победить, то остановить инфекцию.
Что представляет из себя инфекция COVID-19 и вирус, вызывающий болезнь?
Вирус SARS-CoV-2 имеет размеры наночастицы и состоит из жировой оболочки, внутри которой находится одноцепочечная РНК – рибонуклеиновая кислота. Оболочка возбудителя усеяна белковыми шипами, делающими его похожими на корону. COVID-19 – острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). Мы знаем, что ОРВИ вызывают вирус гриппа и еще более 100 разнообразных вирусов. ОРВИ – самые частые инфекционные болезни; медицина научилась бороться с гриппом и другими ОРВИ, полностью победить их не удается, но, например, вакцинация населения от гриппа в десятки раз снижает заболеваемость этой считающейся самой опасной ОРВИ; разработаны и успешно применяются специальные противовирусные лекарственные препараты для лечения гриппа и других ОРВИ. Сейчас мы понимаем, что COVID-19 становится самой опасной ОРВИ. Благодаря шипам, вирус легко проникает в клетки бронхов и легких, внутри клетки вирус включает свою РНК и начинает размножаться, быстро поражая все новые клетки, и с дыханием и кашлем зараженного обсеменяет окружающую среду. Вакцина против вируса SARS-CoV-2 разрабатывается, но ее пока нет, специальных противовирусных лекарственных препаратов для лечения COVID-19 тоже пока нет.
Как происходит заражение вирусом SARS-CoV-2 и как он проявляет себя у инфицированных?
Передается вирус воздушно-капельным и контактно-бытовым путем. Инфицированный коронавирусом человек заражает другого человека при дыхании, разговоре, кашле и чихании, а также при непосредственном контакте, например, при рукопожатии. От инфицированного человека коронавирус также попадает на окружающие предметы, где довольно долго сохраняется. Здоровый человек прикасается к обсемененным предметам, например, поручням в транспорте, кнопкам в лифте, деньгам, затем трогает лицо, глаза, слизистую носа или рта и заражается. Инкубационный период COVID-19 (срок от попадания вируса в организм до проявления инфекции) составляет от 2 до 14 дней. У большинства инфицированных вирусом SARS-CoV-2 болезнь протекает в легкой и умеренной формах. COVID-19 проявляется теми же симптомами, что и другие ОРВИ, но наиболее характерными симптомами COVID-19 являются повышение температуры тела, сухой кашель, одышка, озноб, чувство заложенности в грудной клетке, реже – боль в горле, нарушения обоняния, конъюнктивит (воспаление глаз). Ряд людей переносят COVID-19 вообще без симптомов, причем подозревается, что зараженных без симптомов в 10 раз больше тех, у кого болезнь проявляет себя симптомами. Заразным является как больной с проявлениями ОРВИ, так и человек, находящийся в инкубационном периоде и переносящий болезнь без симптомов.
Коронавирус 2019-nCoV
Каков риск смертельных осложнений COVID-19 у онкологических больных в разные периоды лечения и наблюдения?
По данным ВОЗ и китайских исследователей среди онкологических больных, проходящих противоопухолевое лечение и заразившихся COVID-19 в период лечения, смертность от осложнений инфекции составляет 7,6%, что примерно в 2 раза выше, чем смертность от инфекции у здоровых людей; тогда как у онкологических больных в периоде ремиссии, прошедших противоопухолевое лечение и находящихся под наблюдением, риски смерти от COVID-19 примерно равны рискам у здоровых людей того же возраста. Итальянское общество инфекционных болезней в марте 2020 года выпустило "Руководство по лечению и поддерживающей терапии пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19". В данном руководстве на основании накопленного на том момент опыта говорится, что среди определяющих факторов риска смерти находятся возраст: летальность возрастает до 8% у пациентов в возрасте от 70 до 79 лет, достигает 14,8% у пациентов в возрасте ≥ 80 лет; наличие сопутствующих заболеваний: летальность возрастает до 10,5% у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 7,3% у диабетиков, 6,3% у пациентов с хроническими респираторными заболеваниями (болезнями легких и верхних дыхательных путей), 6% у пациентов с гипертонической болезнью, 5,6% у больных раком. Сравнение в этом руководстве велось с общей смертностью от COVID-19, которая на февраль 2020 года составляла 2,3%. Ситуация стремительно ухудшается как и по общей смертности, так и по смертности в группах риска. На середину апреля 2020 года сообщается, что риск смерти от COVID-19 у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляет 13,2%, с сахарным диабетом – 9,2%, что все-таки выше, чем у онкологических больных в период противоопухолевого лечения. Но нередко онкологический больной имеет возраст старше 65 лет, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, ожирение. Риск смерти от COVID-19 у такого пациента становится наиболее высоким.
Что нужно делать онкологическому больному, чтобы не заразиться COVID-19?
Для предупреждения заражения COVID-19 онкологический больной должен делать то же самое, что и другие люди, только он должен особенно тщательно относиться к мерам профилактики. Молодой здоровый человек скорее всего в легкой форме или бессимптомно перенесет коронавирусную инфекцию, а для онкологического больного все может очень плохо кончиться. Меры профилактики следующие. Соблюдайте режим самоизоляции, любой выход из дома сейчас опасен; если вы по крайней необходимости вышли из дома на улицу, посещаете медицинские и другие учреждения, которые еще не закрыты, обязательно нужно находится в маске и перчатках, соблюдать дистанцию от любого другого человека не менее 2 метров, не обниматься, не целоваться и не жать никому руку. Сейчас появляется много ложной информации о коронавирусной инфекции. Одна из них: мол, ВОЗ заявила, что маски не защищают от коронавирусной инфекции. ВОЗ по поводу масок заявила следующее, и это хорошо известно по опыту борьбы с гриппом и другими ОРВИ: маски не гарантируют полной защиты от заражения COVID-19; более эффективно для популяции, если в маске находится больной и защищает от себя окружающих, чем защита маской здорового человека. Маска защищает от капельного пути передачи вируса SARS-CoV-2; капельки мокроты больного человека, содержащие огромное количество вирусов, задерживаются маской. Но вирус еще передается в свободной форме воздушным путем, для таких вирусов маска как настежь открытое окно для комаров. Поэтому, маски пусть и не на 100%, но эффективны для предупреждения заражения. Менять маску рекомендуется через каждые 2 часа, а если на вас кто-то кашлянул или чихнул, маску следует сразу же сменить. Находясь вне дома, трогая разные предметы, не трогайте затем лицо, глаза, слизистую носа и рта. Как можно чаще мойте руки с мылом, тщательно мойте руки не меньше 30 секунд. Придя домой с улицы, обработайте дезинфицирующими растворами все предметы, которые были с вами и также контактировали с внешним миром: перчатки, мобильный телефон, ключи, очки, сумка, деньги. Онкологический больной в период лечения должен или находиться в стационаре или посещать медицинские учреждения, в период реабилитации и диспансерного наблюдения с назначенной лечащим врачом периодичностью проходить в медицинских учреждениях обследования. И несмотря на эпидемический период, лечебные, диагностические и реабилитационные мероприятия не должны страдать. Но сейчас необходимо договориться со своим лечащим врачом об общении с ним по телефону, электронной почте, скайпу и без ущерба для лечебного процесса минимизировать выход на улицу и посещение медицинских учреждений. Как минимизировать – решать должен лечащий врач. Если Вы находитесь в онкологическом стационаре, то ваши близкие не должны вас посещать. Во всех медицинских учреждениях сейчас введен карантин, посещение больных близкими запрещено. Если ваши близкие будут стремиться нарушить карантин, а в менталитете ряда наших людей заложено стремление нарушать дисциплину, удержите близких от нарушения карантина. Если вы находитесь дома, то крайне важно, чтобы и живущие с вами родственники и близкие с особой строгостью соблюдали вышеназванные меры профилактики, дабы не заразить вас.
Есть ли какие особенности в рекомендациях российских врачей по профилактике COVID-19 у российского населения?
В целом, меры профилактики COVID-19, рекомендуемые российскими врачами такие же, как в международных и других национальных рекомендациях. Министерство здравоохранения Российской Федерации выпустило "Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)", которые постоянно обновляет. По версии, обновленной в апреле 2020 года, Минздрав России предлагает для населения нижеследующие меры профилактики. Специфической профилактики COVID-19, то есть вакцины против вируса SARS-CoV-2 на сегодняшний день нет. Неспецифическая профилактика представляет собой мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции, и проводится в отношении источника инфекции (больной человек), механизма передачи возбудителя инфекции, а также потенциально восприимчивого контингента (защита лиц, находящихся и/или находившихся в контакте с больным человеком). Мероприятия в отношении источника инфекции: изоляция больных и лиц с подозрением на заболевание. Мероприятия, направленные на механизм передачи возбудителя инфекции: соблюдение правил личной гигиены (мыть руки с мылом, использовать одноразовые салфетки при чихании и кашле, прикасаться к лицу только чистыми салфетками или вымытыми руками); использование одноразовых медицинских масок, которые должны сменяться каждые 2 часа; проведение дезинфекционных мероприятий. Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент: орошение слизистой оболочки полости носа изотоническим раствором хлорида натрия (физиологическим раствором, он продается в аптеках), использование лекарственных средств для местного применения, обладающих барьерными функциями (например, смазывать слизистую носа оксолиновой мазью); своевременное обращение в медицинские организации в случае появления симптомов ОРВИ. Для медикаментозной профилактики COVID-19 у взрослых возможно интраназальное (внутриносовое) введение рекомбинантного интерферона альфа. В условиях напряженной эпидемической ситуации проводят медикаментозную профилактику такими лекарствами, как гидроксихлорохин и мефлохин. Учитывая рост заболеваемости и высокие риски распространения инфекции на территории нашей страны, целесообразно назначение данных лекарств определенным группам населения: постконтактная профилактика у лиц при единичном контакте с подтвержденным случаем COVID-19; профилактика COVID-19 у лиц, находящихся в очаге заражения. Конечно, применение вышеназванных лекарств необходимо согласовывать с врачом.
Какие дезинфицирующие растворы применять для уничтожения коронавируса на предметах?
Установлено, что жировая оболочка вируса легко разрушается поверхностно-активными веществами, то есть мылом и другими моющими средствами. Квартиру, предметы можно обрабатывать мыльным раствором, другими моющими средствами. Белковые шипы вируса разрушаются горячей водой уже выше 40 градусов Цельсия, кислотами и спиртом или спиртовым раствором крепче 60 градусов. Обрабатывайте предметы горячей водой, спиртовыми растворами с необходимой концентрацией спирта (сорокаградусная водка не подойдет), кислотосодержащими дезинфицирующими растворами. Можно обрабатывать раствором лимонного сока. В аптеках продаются раствор салициловой кислоты, раствор борной кислоты, хлоргекисдин для наружного применения, которые тоже уничтожают коронавирус. Воздух помещений рекомендуется обрабатывать ультрафиолетом, аэрозолями дезинфицирующих средств. Есть ультрафиолетовые облучатели и аппараты, распыливающие аэрозоли, для домашнего применения. Можно применять их в своем жилище, соблюдая инструкции по технике безопасности.
Что делать, если у онкологического больного или родственника, который с ним живет, появились симптомы ОРВИ?
В вышеупомянутых "Временных методических рекомендациях Минздрава России по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19)" говорится, что если у любого человека появились признаки ОРВИ: температура тела выше 37,5°C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы; слабость, головная боль, нарушения обоняния, понос, необходимо обязательно делать анализы диагностическими тестами на вирус SARS-CoV-2, чтобы исключить или подтвердить инфекцию COVID-19. Такие действия также в полной мере обязательны для онкологического больного и близких, с которыми он контактирует. Сейчас диагностические тесты на вирус SARS-CoV-2 доступны. При появлении симптомов ОРВИ следует немедленно прийти в поликлинику по месту жительства, или вызвать специальных медицинских работников, скорую помощь на дом, сделать анализ на коронавирус. Сейчас даже есть возможность сдать тесты на коронавирус бесконтактным путем: специальный работник вешает на ручку вашей наружной двери пакет с тестами и инструкцией, вы сами берете у себя мазки со слизистой носа и ротоглотки, вешаете тесты с взятым материалом обратно на ручку двери. При обнаружении инфекции COVID-19 у вас или людей, с которыми вы контактируете, для всех наступает карантин. Онкологический больной должен сообщить своему лечащему врачу, что у него или лиц, с которыми он контактировал, обнаружен коронавирус; вступает в силу карантин, больной не может приезжать в онкологическое учреждение до окончания срока карантина. Срок карантина определяют уже специально обученные врачи. Они же решают, где лечить коронавирусную инфекцию у онкологического больного: дома или в специальном медицинском учреждении. Онкологические учреждения не лечат коронавирусную инфекцию. Хотя специальных лекарственных препаратов для лечения COVID-19 нет, врачи уже апробировали ряд других противовирусных средств и получили положительные эффекты лечения больных с данной инфекцией. Следует знать, что чем раньше диагностирована инфекция COVID-19 и чем раньше начато необходимое лечение, тем выше шансы выжить. Если больной с коронавирусной инфекцией поступает на лечение с тяжелой или критической клинической картиной, то общая смертность составляет около 50%, а у онкологического больного она еще выше.
Какой прогноз по дальнейшему развитию пандемии COVID-19 и эпидемии конкретно в России, когда отменят столь жесткие карантинные и изоляционные меры борьбы с инфекцией?
Прогнозы специалистов сейчас можно разделить на две противоположные группы. ВОЗ и ряд экспертов прогнозируют, что инфекцией COVID-19 переболеют не менее двух третей населения Земного шара, и все худшее впереди; карантинные и изоляционные меры продлятся несколько лет. Другие эксперты прогнозируют, что инфекция пойдет на спад летом или осенью 2020 года, карантинные и изоляционные меры можно будет отменить в ближайшие месяцы и перейти на борьбу с вирусом вакцинацией населения. Вакцина против вируса SARS-CoV-2 активно разрабатывается учеными многих стран, в том числе российскими специалистами. Прогнозы тоже противоположные. Оптимисты заявляют, что эффективная и безопасная вакцина войдет в практику не позднее осени 2020 года; пессимисты говорят, что на создание такой вакцины нужно еще несколько лет. Одно несомненно – медицина победит инфекцию COVID-19. Мы видим, что российская медицина сейчас готова к борьбе с COVID-19: экстренно созданы необходимые условия и материально-техническая база, мобилизован медицинский персонал, организовано обучение врачей по диагностике и лечению инфекции COVID-19. Даже если все пойдет по худшему сценарию, российская медицина справится. Будем надеяться, что ситуация в ближайшее время начнет улучшаться. Библейская истина: все проходит, и это пройдет. Надо всегда быть оптимистом. Кстати установлено, что риск заболеть какой-либо инфекцией снижается при оптимистическом состоянии духа. Как говорит армянская пословица: "Не было еще такого дня, чтобы не встало солнце".